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Formulario de Farmacovigilancia

Farmacovigilancia es un conjunto de procedimientos y actividades destinadas a la detección, evaluación, registro y prevención de las reacciones adversas, así como cualquier otro problema relacionado con los medicamentos.

El siguiente formulario nos permite capturar datos de reacciones adversas a medicamentos, para poder informarlos a las autoridades reguladoras y formar parte así de una base de datos que nos permite complementar y/o completar la información de seguridad de cada fármaco.

Para saber más sobre las políticas de datos de Farmacovigilancia seleccione aquí.

Detalle del paciente

*País en que vive:
*Iniciales del paciente:
*Sexo:
Edad
*Fecha de nacimiento:
Peso (kilos)
Estatura (metros)

*Campos obligatorios


Eventos adversos y relato del caso

*Evento adverso:
*Fecha de inicio:
Fecha de detención:
*Evolución
*¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga?
Si
No
Relato del caso. Desarrollar lo ocurrido

Droga Sospechosa

*Nombre Droga o Principio Activo:
*Frecuencia:
*Dosis diaria:
*Fecha de inicio:
Fecha de detención:
Indicación:
*Acción tomada con la droga:

*Campos obligatorios


Medicamentos concomitantes

Comentarios

Datos del Profesional Informante

Recuerde que este formulario es de uso exclusivo de Profesionales de la Salud.

* Nombre informante:
Ocupación:
*Teléfono de contacto:
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