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Formulario de Farmacovigilancia

Farmacovigilancia es un conjunto de procedimientos y actividades destinadas a la detección, evaluación, registro y prevención de las reacciones adversas, así como cualquier otro problema relacionado con los medicamentos.

El siguiente formulario nos permite capturar datos de reacciones adversas a medicamentos, para poder informarlos a las autoridades reguladoras y formar parte así de una base de datos que nos permite complementar y/o completar la información de seguridad de cada fármaco.

Detalle del paciente

*País en que vive:
*Iniciales del paciente:
Sexo:
Edad
Fecha de nacimiento:
Peso (kilos)
Estatura (metros)

*Campos obligatorios


Eventos adversos y relato del caso

*Evento adverso:
*Fecha de inicio:
Fecha de detención:
Evolución
Relato del caso desarrollar lo ocurrido

Droga Sospechosa

*Nombre genérico:
Nombre comercial**:
Vía de administración:
Frecuencia:
*Dosis diaria:
N° de lote:
*Fecha de inicio:
Fecha de detención:
Indicación:
Acción tomada con la droga:

*Campos obligatorios
** Por favor indicar formulación


Medicamentos concomitantes

Nombre genérico:
Nombre comercial:
Vía de administración:
Frecuencia:
Dosis diaria:
Dosis unitaria:
Fecha de inicio:
Fecha de detención:
Indicación:
Serie N°:

Historia familiar y médica pertinente

Deje los antecedentes que considere relevantes en torno a su historial médico y el de su familia:

Datos del informante

Si el informante es el paciente, favor proporcionar sólo las iniciales

* Nombre informante:
Ocupación:
*Teléfono de contacto:
Dirección (incluir país):
Captcha:

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