Detalles del paciente
Usted se considera*
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Mujer
Hombre
Otro
Prefiero no decirlo
¿Se encuentra embarazada o amamantando?
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No Aplica
Embarazada
Amamantando
¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cúal?
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Ninguna
Alacalufe
Aymara
Colla
Diaguita
Mapuche
Quechua
Rapa Nui
Yámana (Yagán)
No sabe
Otro pueblo declarado
Eventos adversos y relato del caso
Un Evento Adverso (EA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un mediamento en las dosis recomendadas.
Medicamento sospechoso
El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.
Medicamentos concomitantes
Un medicamento concomitante, corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando el paciente durante el uso del medicamento sospechoso.
Datos de quien reporta
Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de Laboratorio Chile y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación. Los demás datos suministrados con relación al Paciente, Evento Adverso y Medicamentos serán utilizados por la Unidad Global de Farmacovigilancia Teva, y para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria (Instituto de Salud Pública de Chile).