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Formulario de Farmacovigilancia

Farmacovigilancia es un conjunto de procedimientos y actividades destinadas a la detección, evaluación, registro y prevención de las reacciones adversas, así como cualquier otro problema relacionado con los medicamentos.

Cualquier medicamento puede causar eventos adversos, en la mayoría de los casos, son efectos leves que no afectan a la salud del paciente, sin embargo también pueden ocurrir algunos graves.

Es importante que tanto el paciente y el médico que se percata de éstos, ¡Notifique!, así podremos evaluar su seguridad.

Información

¿Que es la Farmacovigilancia?

¿Qué es un Evento Adverso (EA)?

¿Qué es una Reacción Adversa a Medicamentos (RAM)?

¿Por qué es importante notificar los EA?

Políticas de Confidencialidad

Detalle del Paciente

Iniciales del paciente *
Sexo *
Se encuentra embarazada o amamantando?
Edad *
Fecha de nacimiento
¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cúal?
Estatura (Metros)
Peso (Kilos)

Eventos Adversos y relato del caso

Un Evento Adverso (EA) es cualquier signo desfavorable y no intencional, que ocurre en un paciente que está siendo tratado con un mediamento en las dosis recomendadas.
Descripción del Evento Adverso
Fecha de inicio de EA *
Fecha de término de EA
Evolución *
¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga? *

Medicamento Sospechoso

El medicamento sospechoso, corresponde al medicamento que cree usted que le está ocasionando el evento adverso.
Nombre del medicamento o principio activo *
Dosis *
Frecuencia *
Vía de Administración *
Fecha de inicio de tratamiento *
Fecha de término de tratamiento
Para qué enfermedad usa el medicamento
Indique si es automedicado
Acción tomada con medicamento

Medicamentos concomitantes

Un medicamento concomitante, corresponde a otros medicamentos que también esté utilizando el paciente durante el uso del medicamento sospechoso.
El paciente utiliza otros medicamentos *

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de Laboratorio Chile y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación. Los demás datos suministrados con relación al Paciente, Evento Adverso y Medicamentos serán utilizados por la Unidad Global de Farmacovigilancia Teva, y para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria (Instituto de Salud Pública de Chile).
Nombre informante del Efecto Adverso *
Teléfono *
Correo Eléctronico *
¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información? *
¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia contacto a su médico? *
Nombre del médico
Ocupación
Télefono o email del medico tratante
* Campos Obligatorios

Detalle del Paciente

Iniciales del paciente *
Sexo *
Se encuentra embarazada o amamantando?
Edad *
Fecha de nacimiento
¿Pertenece a algún pueblo originario? ¿Cúal?
Estatura (Metros)
Peso (Kilos)

Eventos Adversos y relato del caso

Descripción del Evento Adverso
Fecha de inicio de EA *
Fecha de término de EA
Evolución *
¿Reaparece el evento si es que reinicia el tratamiento luego de suspender la droga? *

Medicamento Sospechoso

Nombre del medicamento o principio activo *
Dosis *
Frecuencia *
Vía de Administración *
Fecha de inicio de tratamiento *
Fecha de término de tratamiento
Motivo de la prescripción
Indique si es automedicado
Acción tomada con medicamento

Medicamentos concomitantes

El paciente utiliza otros medicamentos *

Datos de quien reporta

Los datos de quien reporta son de absoluta confidencialidad de Laboratorio Chile y sólo serán utilizados en el caso de requerir mayor información acerca de su notificación. Los demás datos suministrados con relación al Paciente, Evento Adverso y Medicamentos serán utilizados por la Unidad Global de Farmacovigilancia Teva, y para generar el reporte necesario para la entidad regulatoria (Instituto de Salud Pública de Chile).
¿Autoriza usted que la unidad de Farmacovigilancia le contacte en caso de requerir mayor información? *
Nombre del Profesional que notifica
Ocupación
Télefono o email del medico tratante
* Campos Obligatorios